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2023-03-03 19:56:48來源：魔方格
(資料圖片)
??為了更好的完成下一階段目標(biāo)，我們可以開始著手準(zhǔn)備工作計(jì)劃了。工作計(jì)劃，是用來達(dá)成目標(biāo)或者完成某件事的方案，所以，我們工作計(jì)劃的寫作基調(diào)是：可操作、能交付。關(guān)于工作計(jì)劃的書寫有哪些需要注意呢？急您所急，小編為朋友們了收集和編輯了“不斷提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量工作計(jì)劃及方案（大全6篇）”，但愿對(duì)您的學(xué)習(xí)工作帶來幫助。
??為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格醫(yī)療規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，狠抓各項(xiàng)規(guī)范措施的建立、完善和貫徹落實(shí)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、全方位的醫(yī)療服務(wù)，為我院“二級(jí)”甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)評(píng)順利達(dá)標(biāo)，特制訂20xx年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計(jì)劃：
??一、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量：
??1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系，以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實(shí)。
??2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標(biāo)，以預(yù)防為主，重基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理，防患予未然。
??3、以國家及省級(jí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為主要目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。
??4、繼續(xù)完善質(zhì)量控制會(huì)計(jì)、質(zhì)量分析講評(píng)、質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、質(zhì)量信息通報(bào)反饋制度，確保醫(yī)療質(zhì)量健康運(yùn)行。
??5、進(jìn)一步完善和落實(shí)單病種質(zhì)量控制管理。
??6、協(xié)助醫(yī)務(wù)科建立健全規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)和示范性臨床路徑。
??二、醫(yī)療質(zhì)量控制管理目標(biāo)：
??1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行評(píng)析，并提出具體的整改措施。
??2、甲級(jí)病歷達(dá)到95%，消滅不合格病歷。
??3、自控科控病歷率達(dá)100%，院控病歷率達(dá)75%。
??4、入出院疾病診斷符合率達(dá)到95%，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到95%，入院三日確診率達(dá)到90%，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到90%，急危重病人搶救成功率達(dá)到80%，中醫(yī)藥治療率達(dá)到70%，處方書寫合格率達(dá)到95%，手術(shù)前后診斷符合率達(dá)到95%，臨床病理診斷符合率達(dá)到90%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療比率達(dá)到75%，門診中醫(yī)藥治療率達(dá)到85%，病房中醫(yī)藥治療率達(dá)到70%，中成藥辨證使用率達(dá)到90%。
??三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理手段：
??1、醫(yī)療質(zhì)量與獎(jiǎng)金、晉升、晉級(jí)掛鉤。
??2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》。
??3、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。
??4、協(xié)助抓好在職教育工作，邀請(qǐng)上級(jí)專家來本院講課、會(huì)診、帶教手術(shù)以及外出學(xué)習(xí)人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，使全院人人有學(xué)習(xí)及接受新理論、新技術(shù)的機(jī)會(huì)，全面提高全院醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
??5、繼續(xù)強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，從嚴(yán)要求，每月進(jìn)行三基考核，考試考核內(nèi)容以“三基”為基礎(chǔ)，要求人人達(dá)標(biāo)。
??本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質(zhì)量。
??管理領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。在上一年度基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施：
??繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)務(wù)科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制體系。開展工作如下：
??1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組
??繼續(xù)在以院長任擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)下，履行如下職責(zé)：
??（1）系統(tǒng)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的`標(biāo)準(zhǔn)、制度并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。
??（2）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
??（3）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。
??2、醫(yī)務(wù)科繼續(xù)做好以下工作：
??（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。
??（2）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
??（3）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
??為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使急診部的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高急診部的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃：
??一、建立急診質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組
??1、急診質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員
??組長：xxx
??副組長：xxx
??組員：xxx
??2、職責(zé)
??（1）主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。
??（2）結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
??（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
??（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
??（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
??二、按照《四川省中和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定急診醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，管理小組成員定期開展急診質(zhì)量檢查。
??（1）加強(qiáng)對(duì)120院前急救質(zhì)量的考核，認(rèn)真考核出診時(shí)間出診記錄。
??（2）定期檢查急診病歷、急診留觀病歷和院前急救病歷質(zhì)量。
??（3）進(jìn)一步細(xì)化其他有關(guān)急診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
??（4）急診質(zhì)量考核情況與績效掛鉤，科務(wù)會(huì)通報(bào)檢查情況，并按照科室考
??核扣款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。
??三、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
??（1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及急診急救相關(guān)專業(yè)知識(shí)
??（2）加強(qiáng)病歷和處方管理工作，嚴(yán)格要求病歷書寫質(zhì)量，處方合格率等。
??（3）加強(qiáng)疑難病例討論工作，交接班制度，死亡病歷討論制度，嚴(yán)格合理用藥，合理檢查，會(huì)診制度和查房制度。
??（4）嚴(yán)格“三查、七對(duì)”制度，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
??為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命安全和健康權(quán)益，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)2020年“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實(shí)施方案》文件精神，結(jié)合我縣工作實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
??一、行動(dòng)目的
??通過實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)管措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。
??二、實(shí)施范圍
??全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位。
??三、主要內(nèi)容
??（一）建立醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，編制醫(yī)療隱患點(diǎn)警示手冊(cè)及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，及時(shí)消除安全隱患。加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及處置工作。
??（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。要成立醫(yī)療質(zhì)量管理部門，配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員，各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。
??（三）健全院感質(zhì)控中心工作機(jī)制。縣院感質(zhì)控中心要落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制。明確專家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮院感質(zhì)控中心作用?？h院感質(zhì)控中心每年對(duì)全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感工作情況進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)不少于2次，開展培訓(xùn)不少于1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中院感工作中存在的問題。
??（四）推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全信息化建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個(gè)醫(yī)療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，覆蓋到每一個(gè)醫(yī)療隱患點(diǎn)。要完善醫(yī)療流程和程序控制，對(duì)醫(yī)療行為過程進(jìn)行節(jié)點(diǎn)控制，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，做到對(duì)醫(yī)療過程的即時(shí)監(jiān)控，更好的提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。要通過大數(shù)據(jù)分析對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的`量化評(píng)價(jià)，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。
??四、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度。
??全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化并遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確?；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。
??1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，切實(shí)夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)基礎(chǔ)。
??2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本單位本科室相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)診療過程進(jìn)行再評(píng)估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。
??3、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，明確界定各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。
??4、規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、危急重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)要重點(diǎn)管控。
??5、增強(qiáng)安全意識(shí)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、值班、交接班和患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查及各項(xiàng)查對(duì)。
??6、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本單位醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)工作。
??7、加強(qiáng)病歷管理和建設(shè)，2020年縣醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院必需達(dá)到電子病歷應(yīng)用1級(jí)以上水平，繼續(xù)完善電子病歷信息安全保障。
??8、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。
??（二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管。
??1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理和建立本單位醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和質(zhì)量控制管理。
??2、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評(píng)估和備案管理。
??3、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的論證制和流程管理，重點(diǎn)論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
??4、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)本單位臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。
??（三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制。
??1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)預(yù)檢分診和發(fā)熱門診管理，細(xì)化工作流程，強(qiáng)化防控措施。落實(shí)人員防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康管理和健康監(jiān)測(cè)。待縣醫(yī)院核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室正常運(yùn)營后，根據(jù)疫情防控政策要求，對(duì)新入院患者及陪護(hù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員均進(jìn)行核酸檢測(cè)。
??2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門診全部實(shí)行預(yù)約掛號(hào)。嚴(yán)格探視、陪護(hù)管理，實(shí)行非必要不陪護(hù)、不探視制度。加強(qiáng)醫(yī)院門禁和安保管管理，減少無關(guān)人員的隨意進(jìn)出。
??3.加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、血液透中心(室)、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室，切實(shí)加強(qiáng)感控管理，落實(shí)責(zé)任人員，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。建立感控全員培訓(xùn)制度并嚴(yán)格落實(shí)。
??4.深入開展督導(dǎo)檢查，2020年6月開始，衛(wèi)健局將定期不定期開展院感防控“回頭看”專項(xiàng)檢查，及時(shí)通報(bào)問題，切實(shí)抓好整改。
??(四)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理。
??1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度，認(rèn)真梳理本單位各類實(shí)驗(yàn)室開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗(yàn)科管理范疇，明確實(shí)驗(yàn)室工作職責(zé)。
??2.依法依規(guī)開展檢驗(yàn)項(xiàng)目，所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，檢驗(yàn)操作人員必須符合相關(guān)項(xiàng)目開展資質(zhì)要求。
??3.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立覆蓋檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。中醫(yī)院要通過“醫(yī)療質(zhì)量提升年”行動(dòng)，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保年底納入全區(qū)檢查結(jié)果互認(rèn)名單。
??4.切實(shí)提升實(shí)驗(yàn)室建設(shè)水平，縣醫(yī)院要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設(shè)，努力在7月底前建成符合生物安全二級(jí)以上等級(jí)、符合臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)室，具備新冠病毒核酸檢測(cè)能力。
??(五)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。
??1.健全完善工作制度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要修訂完善護(hù)理核心制度，重點(diǎn)制定并執(zhí)行分級(jí)護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理查對(duì)、消毒隔離、護(hù)理查房、搶救工作等制度。
??2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，嚴(yán)格按照自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心制定的寧夏護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量檢查表，對(duì)醫(yī)院科室護(hù)理工作進(jìn)行考核，護(hù)理質(zhì)量與工作績效掛鉤。
??3.推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹薄霸u(píng)估為基礎(chǔ)”的責(zé)任制整體護(hù)理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評(píng)價(jià)服務(wù)效果，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度提升。
??4.加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照在全區(qū)醫(yī)院開展的“品管圈”活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量由“定性評(píng)價(jià)”向“定量評(píng)價(jià)”轉(zhuǎn)變，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建可追溯的護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，使護(hù)理不良事件管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。
??(六)提升分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量。
??1.繼續(xù)做好三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶及專科聯(lián)盟相關(guān)工作，為切實(shí)提高全縣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
??2.完善轉(zhuǎn)診保障制度，衛(wèi)健局要積極協(xié)調(diào)醫(yī)保局出臺(tái)更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級(jí)醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)、下級(jí)醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療體系。
??（七）強(qiáng)化衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管。
??1、衛(wèi)健局將依法履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，成立專門工作組將指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作。
??2、衛(wèi)健局將定期不定期對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，針對(duì)存在的問題屢教不改的將約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，確?！搬t(yī)療質(zhì)量提升年”工作落地生效。
??3、衛(wèi)健局將進(jìn)一步完善醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，繼續(xù)加大監(jiān)管力度，對(duì)于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，將進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。
??五、實(shí)施步驟
??（一）動(dòng)員部署階段(2020年6月)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和本方案，制定具體工作方案。要化任務(wù)措施，落實(shí)工作責(zé)任，全面動(dòng)員部署。6月15日前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本單位工作方案報(bào)衛(wèi)健局醫(yī)政股。
??（二）組織實(shí)施階段(2020年7至10月)。衛(wèi)健局將成立專門工作組對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動(dòng)的進(jìn)行指導(dǎo)，并持續(xù)追蹤進(jìn)展情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確牽頭科室和內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。
??（三）總結(jié)提高階段(2020年11月至12月)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗(yàn)和做法。12月10日前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將活動(dòng)開展情況報(bào)衛(wèi)健局醫(yī)政股。
??六、工作要求
??(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展“2020年醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動(dòng)是推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎(chǔ)性工作，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項(xiàng)工作。
??(二)積極行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞本方案確定的主要內(nèi)容和重點(diǎn)任務(wù)，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。衛(wèi)健局將通過日常管理理、專項(xiàng)檢查、定期校驗(yàn)、隨機(jī)抽查等方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，嚴(yán)肅查處涉及醫(yī)療質(zhì)量違法違規(guī)行為。
??(三)認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織實(shí)施“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動(dòng)的過程中，要及時(shí)查找本單位的薄弱環(huán)節(jié)和不足，認(rèn)真扎實(shí)進(jìn)行整改提升。衛(wèi)健局將及時(shí)通報(bào)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)借鑒。對(duì)于推進(jìn)質(zhì)量提升工作不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行重點(diǎn)督查指導(dǎo)，務(wù)求醫(yī)療質(zhì)量提升工作取得實(shí)效。
??為了不斷提高對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，在積極開展對(duì)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)際，按照國家和地方面對(duì)突發(fā)事件等規(guī)范應(yīng)對(duì)能力、提高服務(wù)質(zhì)量、落實(shí)責(zé)任等規(guī)章制度，促進(jìn)了醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的持續(xù)改進(jìn)。為保障突發(fā)公共事件發(fā)生后，各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。現(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)急質(zhì)量提出如下意見：
??一、完善醫(yī)療公共突發(fā)衛(wèi)生事件處理的組織、協(xié)調(diào)、指揮能力
??醫(yī)院要進(jìn)一步強(qiáng)化面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力，以服務(wù)為先導(dǎo)，以人民滿意為目的的管理理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，改善服務(wù)條件，不斷提高醫(yī)療服務(wù)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件水平和能力，建立相應(yīng)的應(yīng)對(duì)突發(fā)的責(zé)任制管理體系。
??(一)醫(yī)院成立以院長負(fù)責(zé)制的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)對(duì)突發(fā)事件措施，建立科學(xué)的醫(yī)療應(yīng)對(duì)突發(fā)事件體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保責(zé)任落實(shí)到部門、科室和個(gè)人，做到召之即來，來之能戰(zhàn)，服務(wù)應(yīng)急到位。
??1、規(guī)范面對(duì)，迅速及時(shí)。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療應(yīng)急機(jī)制管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，人員使用、設(shè)置、新應(yīng)急技術(shù)開展、設(shè)備配置等要科學(xué)，各種醫(yī)療規(guī)章制度和崗位職責(zé)及訓(xùn)練完整有效；建立落實(shí)突發(fā)應(yīng)對(duì)事件醫(yī)療的具體措施；在確保及時(shí)安全的前提下，做好新技術(shù)應(yīng)用；要嚴(yán)格管理及時(shí)做到野外辦院，及時(shí)而且用得上。
??2、健全機(jī)制，完善體系。醫(yī)院要健全醫(yī)療面對(duì)突發(fā)事件管理組織的同時(shí)，完善醫(yī)療面對(duì)突發(fā)事件體系，努力做到醫(yī)療面對(duì)突發(fā)事件控制無縫隙；醫(yī)院要按有關(guān)要求制定明確的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)分析制度。
??3、夯實(shí)基礎(chǔ)，持續(xù)完善。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行面對(duì)突發(fā)事件的基礎(chǔ)準(zhǔn)備制度等各項(xiàng)核心制度，落實(shí)應(yīng)急安全目標(biāo)，突出應(yīng)對(duì)加強(qiáng)危急重病人、手術(shù)病人重點(diǎn)人群的管理，應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員要不斷強(qiáng)化醫(yī)療救急的持續(xù)改進(jìn)措施，逐漸建立有醫(yī)療隱患報(bào)告制度，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)深入一線救急，提高質(zhì)量，保障醫(yī)療的總體目標(biāo)得到有效落實(shí)。
??4、全力服務(wù)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)。以醫(yī)療應(yīng)急建設(shè)為載體，將以人為本、團(tuán)結(jié)協(xié)作的服務(wù)理念落實(shí)在醫(yī)療應(yīng)急隊(duì)伍服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，樹立醫(yī)務(wù)人員文明、態(tài)度和藹行醫(yī)、因傷施治、盡心盡職等行為準(zhǔn)則，堅(jiān)決杜絕在崗非規(guī)范行為；醫(yī)院要不斷完善醫(yī)患溝通的內(nèi)容、程序、技巧和方法，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件術(shù)前、輸血、特殊藥品使用、醫(yī)技檢查結(jié)果互認(rèn)等告知和準(zhǔn)備制度，對(duì)于截肢、植入、器官移植等高風(fēng)險(xiǎn)及放棄治療的進(jìn)行再挽救的認(rèn)識(shí)。
??(二)確保醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻繃緊突發(fā)事件之弦，主動(dòng)提高醫(yī)療服務(wù)水平，最大限度地預(yù)防和減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生面對(duì)突發(fā)事件要做到忙而不亂，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，深入一線，靠前指揮，帶領(lǐng)職能科室人員落實(shí)好各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量與應(yīng)急。
??二、應(yīng)急突發(fā)公共衛(wèi)生事件具體案例及效果
??醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急管理職能部門要組織全面醫(yī)療管理，做到反應(yīng)迅速、指揮有力、組織協(xié)調(diào)順暢，指導(dǎo)、檢查和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)應(yīng)對(duì)；建立職能部門聯(lián)席制度，當(dāng)時(shí)就要完成一事一議制度；完善職能人員就地制度，在崗情況、手術(shù)及危重病人及時(shí)管理、運(yùn)行病歷等迅速記錄，即時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決；并及時(shí)時(shí)查找質(zhì)量管理與配合不足，并提出改進(jìn)措施；醫(yī)療職能部門要參加突發(fā)事件工作進(jìn)行檢查，落實(shí)診療用品消毒等，加強(qiáng)對(duì)突發(fā)地點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)保潔等容易被忽視的消毒，有效督導(dǎo)各項(xiàng)應(yīng)急的落實(shí)，嚴(yán)格各種醫(yī)療應(yīng)急行為的準(zhǔn)入和規(guī)范，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
??如出現(xiàn)禽流感或甲型H1N1，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、門急診應(yīng)急管理、藥事管理等必須加強(qiáng)，職能部門負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行責(zé)任人，要加強(qiáng)應(yīng)急法律、法規(guī)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，做到內(nèi)緊外松，提高自身應(yīng)急執(zhí)行能力，發(fā)揮質(zhì)量管理與控制的中堅(jiān)作用，督導(dǎo)各科室落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全應(yīng)急管理的各項(xiàng)措施。
??三、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療不良事件報(bào)告、處理、糾偏
??關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理的直接責(zé)任人，對(duì)本科室的應(yīng)急應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全負(fù)全責(zé)。要建立健全本科室的質(zhì)量與安全監(jiān)督體系，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，著力落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急質(zhì)量、醫(yī)患溝通等各項(xiàng)措施，醫(yī)療應(yīng)急不良事件的報(bào)告、處理等，查找不足，及時(shí)整改，采取有效措施為患者提供優(yōu)質(zhì)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件滿意服務(wù)。
??醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量與安全負(fù)全責(zé)，要建立應(yīng)對(duì)突發(fā)事件質(zhì)量服務(wù)控制體系，加強(qiáng)管理的密切協(xié)作，建立健全無縫隙工作流程，圍繞應(yīng)急病人需要，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，嚴(yán)格各種操作規(guī)范，開展臨床隨訪，及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確、有效、快速的輔助應(yīng)急檢查結(jié)果，提高應(yīng)急服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
??四、結(jié)合衛(wèi)生部門相關(guān)法律、法規(guī)內(nèi)容要相符
??在實(shí)際應(yīng)對(duì)應(yīng)急服務(wù)工作中，《醫(yī)療應(yīng)急質(zhì)量安全事件報(bào)告制度》等醫(yī)護(hù)人員要全面提高醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任意識(shí)，牢固樹立全心全意為患者服務(wù)的宗旨意識(shí)和以人為本的服務(wù)理念，按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》應(yīng)急診療規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程做好各項(xiàng)工作，落實(shí)好告知與溝通，同時(shí)要不斷學(xué)習(xí)和掌握新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)揚(yáng)科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，樹立尊重同行理念，努力提高醫(yī)療應(yīng)急技術(shù)水平，保障應(yīng)急醫(yī)療安全。
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視和完善《重大突發(fā)事件醫(yī)療危急處置預(yù)案》，建立醫(yī)療事件預(yù)防、報(bào)告、處置制度，健全醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急制度。
??加強(qiáng)人員培訓(xùn)。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)急處置專職人員培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療糾紛處置的能力和水平；同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)全院職工相關(guān)應(yīng)急基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，納入到考核體系之中。
??根據(jù)應(yīng)急的人數(shù)、情緒、場(chǎng)地、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結(jié)果的程度，采取醫(yī)療應(yīng)急分級(jí)處置。
??1、一級(jí)應(yīng)急：一級(jí)以上醫(yī)療應(yīng)急，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即向科室主任或護(hù)士長報(bào)告。科室主任或護(hù)士長應(yīng)當(dāng)立即到位，及時(shí)了解情況并妥善處置，同時(shí)向職能科室報(bào)告，必要時(shí)職能科室負(fù)責(zé)人要立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助科室處置應(yīng)急。
??2、二級(jí)應(yīng)急：據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、辦公場(chǎng)所，患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程提出應(yīng)急。發(fā)生二級(jí)以上應(yīng)急醫(yī)療，職能科室負(fù)責(zé)人接到科室主任或護(hù)士長報(bào)告后，在趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織處理的同時(shí)向分管院長、院長匯報(bào)，分管院長要在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，同時(shí)，醫(yī)院要做好如下工作：
??一是醫(yī)院保衛(wèi)部門要立即向轄區(qū)公安部門報(bào)告，請(qǐng)求公安部門協(xié)助處理；
??二是向平時(shí)應(yīng)急預(yù)案，必要時(shí)醫(yī)政部門醫(yī)療處置負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處置，形成初步處理意見積極與患方溝通?？傊殖鲚p重緩急來從容面對(duì)應(yīng)急。
??五、有分析、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)
??醫(yī)院要建立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療應(yīng)急分析、統(tǒng)計(jì)等激勵(lì)機(jī)制，完善醫(yī)院績效考核辦法，對(duì)于醫(yī)療和服務(wù)應(yīng)急質(zhì)量好、應(yīng)急病人滿意度高的臨床和醫(yī)技科室及職能部門應(yīng)予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和服務(wù)缺陷、及時(shí)報(bào)告，營造應(yīng)急質(zhì)量是醫(yī)院生命線的良好氛圍，建設(shè)一支執(zhí)行力強(qiáng)、管理到位、穩(wěn)定高效的應(yīng)急醫(yī)療質(zhì)量與安全管理隊(duì)伍，必要時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。
??第九條醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報(bào)告：
??（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；
??（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；
??（三）患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；
??（四）患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；
??（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。
??一是對(duì)于不按照應(yīng)急規(guī)定報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)批評(píng)。
??二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室在應(yīng)急程度、責(zé)任程度為主要責(zé)任以上的，責(zé)令該科室限期整改，并對(duì)此進(jìn)行批評(píng)教育。
??六、相關(guān)責(zé)任人
??1、在應(yīng)急工作中，玩忽職守，敷衍塞責(zé)，責(zé)任程度為主要責(zé)任以上的醫(yī)療責(zé)任人，年度考核定為不合格，衛(wèi)生行政部門可責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書。
??2、按照第六條根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：
??一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。
??重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
??特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
??有以下情形之一并造成三級(jí)以上醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，年度考核定為不合格，并視情節(jié)責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書；對(duì)具以下情形之一并造成四級(jí)事故或未造成事故的主要責(zé)任人，年度考核定為不合格。在應(yīng)急工作中，①發(fā)錯(cuò)藥；②打錯(cuò)針；③輸錯(cuò)血；④拍錯(cuò)片；⑤錯(cuò)報(bào)或漏報(bào)輔助檢查結(jié)果；⑥開錯(cuò)手術(shù)部位；⑦將手術(shù)器械或紗布等異物遺留在患者體內(nèi)；⑧擅離職守；⑨不嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度和無菌操作規(guī)程，造成感染等。
??3、因工作作風(fēng)懈怠、服務(wù)態(tài)度生硬而造成不良社會(huì)影響的醫(yī)務(wù)人員，年度考核不得定為優(yōu)秀等次，并根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、記過處分。
??4、因違反醫(yī)療管理規(guī)定，造成病歷、病理標(biāo)本等丟失的工作人員，年度考核不得定為優(yōu)秀等次，因此引起醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致不良影響或經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模暻楣?jié)給予警告、記過處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。
??5、因違反醫(yī)療規(guī)章制度，對(duì)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任而造成病人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害病人身體健康以及嚴(yán)重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的，可根據(jù)國家、省、市、全民所有制事業(yè)單位辭退專業(yè)技術(shù)人員和管理人員及事業(yè)單位聘用合同有關(guān)規(guī)定，予以辭退或解除聘用合同。
??七、科室負(fù)責(zé)人體現(xiàn)本崗位職責(zé)應(yīng)急要求
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，因應(yīng)急制度不全、監(jiān)督不嚴(yán)、措施不力等管理缺位原因引起的應(yīng)急不當(dāng)，對(duì)其負(fù)責(zé)人進(jìn)行如下批評(píng)：
??1、對(duì)發(fā)生應(yīng)急不及時(shí)責(zé)任程度為完全責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人給予通報(bào)批評(píng)，分管負(fù)責(zé)人給予警告處分；
??2、對(duì)因醫(yī)療應(yīng)急處置不利而造成社會(huì)影響的，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人建議引咎辭職、免職或降職處理。
??對(duì)于醫(yī)療應(yīng)急涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，視責(zé)任程度分別給予相應(yīng)的負(fù)責(zé)人通報(bào)批評(píng)或行政處罰。
??各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要本著對(duì)應(yīng)急患者高度負(fù)責(zé)的精神，始終把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全管理放在首要位置，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，嚴(yán)格實(shí)施三基、三嚴(yán)制度，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范應(yīng)急診療行為，積極創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。通過各種應(yīng)急活動(dòng)，檢驗(yàn)和鍛煉我們醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。
??醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
??一、首診負(fù)責(zé)制度
??（一）定義
??指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
??（二）基本要求
??1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。
??2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
??3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
??4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
??二、三級(jí)查房制度
??（一）定義
??指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
??2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
??5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
??6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
??三、會(huì)診制度
??（一）定義
??會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
??（二）基本要求
??1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
??2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
??4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
??5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??四、分級(jí)護(hù)理制度
??（一）定義
??指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
??2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
??3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
??4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
??五、值班和交接班制度
??（一）定義
??指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
??4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
??5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
??6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
??7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
??8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
??六、疑難病例討論制度
??（一）定義
??指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
??2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
??4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
??七、急危重患者搶救制度
??（一）定義
??指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
??3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
??4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
??八、術(shù)前討論制度
??（一）定義
??指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
??2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
??3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
??4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
??九、死亡病例討論制度
??（一）定義
??指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
??2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
??3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
??十、查對(duì)制度
??（一）定義
??指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
??2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。
??3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??十一、手術(shù)安全核查制度
??（一）定義
??指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
??2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
??十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
??（二）基本要求
??1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
??4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
??5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
??6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
??7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??十四、危急值報(bào)告制度
??（一）定義
??指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
??3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
??4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
??5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
??6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
??十五、病歷管理制度
??（一）定義
??指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
??3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
??5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。
??十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
??（一）定義
??指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
??（二）基本要求
??1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
??十七、臨床用血審核制度
??（一）定義
??指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
??2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
??十八、信息安全管理制度
??（一）定義
??指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
??2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
??4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
??5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
??6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
??7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
